Challengesinuveitis | Convegno Uveiti Ancona

challengesinuveitis

10 > 11 Aprile 2008 - Hotel Excelsior La Fonte - Portonovo (Ancona)

Metodi di Pagamento

Le schede di iscrizione non accompagnate dal pagamento
non sono valide.

Il pagamento dovrà essere effettuato tramite:
• Assegno bancario o circolare intestato a First Class

• Bonifico bancario intestato a:
First Class - Banca Unciredit - Filiale Ancona, Palombare - 60100 Ancona - C/C n. 000040774252 ABI 02008 - CAB 02604 - CIN W

Indicare sul bonifico “Challenges in Uiveitis”, il nome e cognome del congressista.

Scheda di Registrazione

Quote di partecipazione in euro (iva inclusa)

Fino al 29 febbraio 2008
Medici - € 180,00 (iva 20% inclusa)
Specializzandi*/Ortottisti/Infermieri - € 60,00 (iva 20% inclusa)

Dal 1° marzo al 14 marzo 2008
Medici - € 240,00 (iva 20% inclusa)
Specializzandi*/Ortottisti/Infermieri - € 90,00 (iva 20% inclusa)

In Sede
Medici - € 300,00 (iva 20% inclusa)
Specializzandi*/Ortottisti/Infermieri - € 120,00 (iva 20% inclusa)
*Specializzandi: si prega di allegare la fotocopia di un documento di identità e
un attestato del Direttore della Scuola alla Segreteria organizzativa.

Quote di iscrizione cena sociale:
Fino al 29 febbraio 2008 - € 70,00 (iva inclusa).
Dal 1° marzo al 14 marzo 2008 - € 80,00 (iva inclusa)
In sede - € 90,00 (iva inclusa)

Nome

Cognome

Data e luogo di nascita
giorno mese anno

Città Prov.

Residente in:

Indirizzo

Citta

CAP

Prov.

Telefono

Fax

E-mail

Professione

P.IVA

Codice Fiscale

Istituto/Ente

.: Dati per la fatturazione (nel caso di persona/ente/istituto diverso dai dati sopra indicati).

Adesione alla cena sociale

Se SI la quota della Cena Sociale dovrà pervenire insieme alla quota di iscrizione in un unico versamento.

Si prega di barrare la casella relativa al periodo di iscrizione e alle quote versate.

Fino al 29 febbraio 2008 - Medici € 180,00 (iva 20% inclusa)
Specializzandi*/Ortottisti/Infermieri - € 60,00 (iva 20% inclusa)

Dal 1° marzo al 14 marzo 2008 - Medici - € 240,00 (iva 20% inclusa)
Specializzandi*/Ortottisti/Infermieri - € 90,00 (iva 20% inclusa)

*Specializzandi: si prega di inviare la fotocopia di un documento di identità e
un attestato del direttore della scuola alla segreteria organizzativa.

Quote di iscrizione Cena sociale:

Fino al 29 febbraio 2008 - € 70,00 (iva inclusa).
Dal 1° marzo al 14 marzo 2008 - € 80,00 (iva inclusa)

Acconsento al trattamento dei dati personali*

Informativa ai sensi del d. lgs. 30 giugno 2003, n. 196

First Class - Via Matteotti, 167 - 60121 Ancona - Tel. 071 54416 – Fax 071 54760
E-mail: info@firstcl.com :: Web-site: www.firstcl.com